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经方的现状与内涵

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发表于 2019-2-24 01:41:49 | 显示全部楼层 |阅读模式
   经方的现状与内涵
——附医案一则
文/毛进军
        1.对“经方”流于表面思考
        近年来,“经方”一词比较盛行,大大小小的中医学术会,很多都标榜“经方”论坛,或“经方”研讨会,或高级“经方”班。
         一些老师不论是否讲授或应用《伤寒》学术,也美其名曰:传“经方”,但其学术观点或医案却与《伤寒》经方思维相去甚远。
        报刊杂志中的一些医案虽然冠以“经方治疗某某病”,但基本上名不副实,有的病案中只有经方的影子,但夹杂了大队的自拟药,打乱了经方的格局。
        如名曰“小柴胡汤”治疗某某病者,却只用小柴胡汤中的3、4味药,而自拟10数味药。
        名曰“桂枝汤”治疗某某病者,不仅桂枝汤药物间配比不是原方法度,而且加入杂方或自拟药甚多,处方庞杂等等
        不论是“经方”学术论坛或经方学术文章,以经方法度辨治及解析的不多,更鲜见比较纯正的《伤寒》六经(病)辨治思维,经方临证特色、经验和方法的。
        按说,“经方”热应当是个好现象,说明中医人已经开始认识到了中医经典方药治病疗效的重要性。但凡事就怕混乱,就就怕名实相悖。
        一些医者并不曾读过或潜心研究过《伤寒》《金匮》,更不论读过《经方小品》《千金》《外台》了,临证思维并没有经方的法度,便一窝蜂地都打着“经方”的旗号来出名获利或扩大影响,这实在是一种学风的浮躁和学术的退化。孰不知如此下去有三个弊端:
        一是开方法度不明,疗效不好,会败坏“经方”的声誉;二是理法不清,牵强附会,任意曲解而误导求学者;三是会因理论混乱而影响仲景《伤寒》经方学术的真正传承和弘扬。
        当然了,治病救人重在疗效,不论经方、时方、自拟方,有疗效就是好方,但目前中医的疗效真得是提升了吗?我曾见过不少有病西医治不好而走南闯北遍访名中医亦治不好的患者,他们多感叹“好中医”真是难找呀,实际上这是有疗效的好方难求。
        大家应该可以觉察到目前不少中医所开的汤方疗效总体处于滑坡的趋势。个中原因,多与辨证思路不清,证机靶点不明,治病凭感觉、按症状堆砌药物有关,这样别说治疗疑难杂病了,就连一般的感冒,如果如此阴阳不明,寒热不辨,处方杂乱,也是治不好的,甚或治成坏病。
        你既然不是经方的辨治法度,就不应当打着“经方”的名头而混淆“经方”的认知了,真正以经方法度思维临证是真能够见效快捷的,关键是要抽出一些时间,下一些功夫,潜下心来,扎扎实实地正本清源多读《伤寒》,读些古今经方理论和临证的书,理论不要掺杂混淆,思路不能混乱不清,要真学、真悟。
        开悟了,明白了,就能体会到经方法度的严谨、疗效的魅力,也能悟到后世所创制很多有效的时方,多发源于经方,一旦明白经方理法之后,也非常有助于时方的活用。
        2.“经方”的内涵
        什么叫做“经方”?
        “经方”认知理念有二,一是指经方医学;二是指经方方剂(法度)。
        为适应临床区别和应用,我将其界定为广义“经方”和狭义“经方”二类。广义“经方”即指经方医学;狭义“经方”即指经方方剂(法度)。
        首先谈谈广义“经方”。
        广义“经方”是指经方医学体系,也就是说,“经方”医学是中医学里的偏重于临床及实证、实效的一个医学流派,是与“医经”医学流派相并列的古代两大重要的医学流派。
        为什么这么说呢?因为将“经方”界定为医学体系自古有之。
        东汉史学家班固《汉书•艺文志·序及方技略》中将“方技”(古代医学体系)分为为四种(类):医经(七家)、经方(十一家)、房中(八家)和神仙(十家)。
        在论述“经方”时说:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也,故谚曰:‘有病不治,常得中医’”。
        所谓“ 经方者 ”即指经方医学流派。
        “经方”医学体系渊源和成熟完善的基本脉络。
        经方起源于《神农本草经》(《本经》)。《本经》用药理论渊源于战国,经秦汉医家不断抄录增补,成书于西汉。为什么这么说呢?
        《礼记》为战国至秦汉年间儒家思想的资料汇编,《礼·曲礼》曾谓:“医不三世,不服其药” 原文注疏曰:所谓三世者,一曰《黄帝针灸》,二曰《神农本草》,三曰《素问脉诀》。
        《汉书•艺文志•方技略》经方十一家之中有《神农黄帝食禁》七卷的记载。《神农黄帝食禁》虽于唐代初年轶失,但由于其临床价值较高,已流落民间传抄收藏辑为《本经》。
        《本经》是最早的药学专著,其最大特点就是药物分类简明实用,四气五味有毒无毒生长环境等阐释清晰,主治症针对性强,药物作用靶点明确。是《伤寒杂病论》中经方配伍、剂型确立、寒热药物运用的重要依据,也就是说,有了《本经》独特的药物性味主治理念,方有《汤液经法》和《伤寒》、《金匮》经方化天地之机、调阴阳和合的配伍奥妙及疗效出神入化的境界。
        所以说,欲学好《伤寒》经方,就必须弄懂《本经》药症。
        经方发展于《汤液经法》(伊尹汤液经》)。
        《汤液经法》三十二卷最早记载于《汉书·艺文志》,说明《汤液经法》成书于秦汉(西汉)时期。
        南朝梁时医药学家陶弘景《辅行诀》云:“商有圣相伊尹,撰《汤液经法》……为方亦三百六十首。……实为万代医家之规范,苍生护命之大宝也。”
        《汤液经法》传说为伊尹所著,伊尹为中国商朝初年丞相、政治家、厨祖,精通医术,说明《汤液经法》在商代时已有理论雏形,后经历代医家们搜集增补一些临证确实有效的经方,成书于西汉,当时确立为医家用方之规范。
        《汤液经法》已经轶失,但从其节略本《辅行诀脏腑用药法要》中所引《汤液经法》方药理法,如五脏虚实补泻辨治内伤病证法度,以及二旦六神汤辨治天行外感病证法度等可以看出经方理论已经从经验逐渐上升到理论,渐趋成熟。
        经方完善于《伤寒杂病论》。
        东汉末年成书的《伤寒杂病论》,为经方医学的理论根基。
        张仲景“勤求古训,博采众方”,圆融运用了《本经》药物的阴阳配伍理论;拓展增益并升华了《汤液经法》中二旦六神阴阳升降及五脏虚实补泻理法;借鉴了《内经》六经概念(《伤寒论》仅借《内经》六经基本概念而非同一体系),创立了独特的三阴三阳六病辨治体系。
       《伤寒杂病论》理论核心是三阴三阳六病辨治大法,条文言简意赅,察证候而不明言病机,病机蕴含于条文方证之中,出方剂而不言药性,药性蕴含于经方配伍之内。
        《伤寒杂病论》自问世起,即标志着经方医学体系臻于完善,全书旨在示人以辨脉证并治的法度,是纯粹的临床术,誉为历代医家辨证施治之圭臬。
        再谈谈狭义的“经方”。
        狭义的“经方”。不仅指经方方剂,而且每一个方子中都蕴含着经方配比法度。
        《辞海》说,经方是“古代方书的统称。后世称汉张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》等书中的方剂为经方,与宋元以后的时方相对而言”。这种释义是基本符合狭义的“经方”意义的。
        经方组成是以草木金石药物的酸苦甘辛咸五味及寒热温凉四气偏性治病的,配比法度旨在使机体达到一个动态的阴阳中和的状态。
        中医界关于什么是经方,有多种说法:
        一是指《汉书·艺文志》方技类记载的经方十一家,包括汉代以前“经方”十一家著作中所记载的方子。
        二是指唐代以前,包括唐代医著中的“经验方”。如汉代名医华佗所撰,孙思邈编集的《华佗神方》;唐代医家孙思邈的《备急千金要方》和《千金翼方》中的方子。
        三是指《黄帝内经》、《伤寒论》与《金匮要略》所记载的方剂。
        《内经》分《灵枢》和《素问》,构建了中医治病的整体观、矛盾观、经络学、脏象学、病因病机学、养生和预防医学以及诊断治疗原则等理论框架学说,但很少涉及疾病治疗的具体汤方。《内经》中只有汤液方剂13首。
        《伤寒论》与《金匮要略》则主要论述汤方的辨治,总计载方377首。
        四是特指《伤寒论》、《金匮要略》中的377首方剂。中医界目前公认的经方,主要就是指《伤寒论》、《金匮要略》的方子。
        《伤寒》经方组方谨严,配比合理,药简力专,出神入化,方证病机针对性强,思路缜密而又圆机活法,久经临证考验而疗效不衰,且经得起临床重复验证,是足堪师法的千古名方。
        五是经方除《伤寒论》《金匮要略》方外,还应当包括《小品方》及《深师方》中的方剂。
        《小品方》又名《经方小品》,十二卷,系东晋医家陈延之所撰。原书佚,佚方保存于唐代医家孙思邈《千金要方》《千金翼方》、唐代医家王焘《外台秘要》及日本丹波康赖《医心方》中。
        《深师方》又名《僧深药方》,三十卷,系南北朝时宋齐间医家、高僧深师所撰,原书佚,佚方保存于《外台秘要》、《医心方》等书中。这两部书中的方子也是经方配伍,严谨效宏,应在临床中广用。
        3. “经方”医案举例:胸痹,消渴
        刘某,女,55岁。2016-12-17初诊。主诉:左侧胸部闷痛伴口干渴1个月。
        病史:患者有糖尿病史4年余,因服二甲双胍等降糖药胃肠道反应过重而不规范用药且不忌口。1个月前因家庭琐事生气后而出现胸部闷痛偏于胸骨左侧,持续性疼痛伴口干渴难耐,曾去医院未查出器质性病变,血糖、血压皆偏高,服中西药近1个月,症状没有明显缓解。
刻诊:左侧胸闷胸痛,时轻时重,重时前胸后背皆痛,深呼吸及咳嗽时亦加重,心窝处(剑突下)伴有热感。口不苦,口咽干燥口渴难耐,喝水频繁但不解渴,乏力懒动,无头晕头痛身痛,无畏寒,出汗正常,接送小孩上学时总感心慌,心烦,寐差,翻来覆去难以入眠,纳可,食后腹稍胀满,夜间小便频数,大便可,1日一次。面暗唇暗,大鱼际肌肉苍白瘦削,舌暗红舌体胖大边有齿痕,舌苔前段薄黄腻,前中后段稍厚腻裂痕较多,脉细略数,左寸浮弦有力关尺沉,右寸关弦滑尺沉。血压150/85mmHg。空腹血糖18.3mmol/l。
        六经方证病机辨析:
        因生气而发病,为气机郁滞。
        一侧胸闷胸痛涉及前胸后背,为少阳半表半里病位,上焦中焦之间气机失畅。
        心慌、心烦,辗转难眠,口咽干燥口渴难耐,喝水频繁但不解渴,心窝处(剑突下)伴有热感,为少阳郁火上扰于上、中焦之间。
        辗转难眠,面暗唇暗,大鱼际肌肉苍白瘦削,舌暗红,为津伤及营。
        心慌、乏力懒动,舌苔薄黄,前中后段裂痕较多,脉细略数,为阳明津伤不养。
        食后腹稍胀满,夜间小便频数,舌体胖大边有齿痕,脉关弦尺沉,为太阴中焦胃虚停饮,下焦水饮。
        辨证:少阳阳明太阴合病,属厥阴。
        该案证见寒热错杂,虚实夹杂,病机总为三焦气机不利,胃虚津血皆伤,治疗法度重在寒调畅气机,和养胃气,敷布濡养津血,以阴旦法为治。
        处方:大阴旦汤,柴胡40g,党参15g、黄芩15g、旱半夏30g,炙甘草15g,白芍20g,大枣6枚(掰开),生姜15g切片。6剂,日1剂,水煎于饭后40分钟后分3次服。
        二诊诉药后胸痛基本消失,咽干燥口渴等诸症皆明显减轻。血压135/80mmHg。令患者特别高兴的是并没有坚持服西药,但空腹血糖已经降至8.8mmol/l。病机仍在,原方不变继服6剂。
        三诊反馈诸症基本消失,空腹血糖7.2mmol/l。患者认为没想到中药降糖也这么有效,想停药一段时间,过年后让我用中药为她调治糖尿病。嘱她节制饮食,加强运动降糖。
        《辅行诀》云:“大阴旦汤,治凡病头目眩晕,咽中干,每喜干呕,食不下,心中烦满,胸胁支痈,往来寒热方。柴胡八两,人参、黄芩、生姜各三两,甘草(炙)二两,芍药四两,大枣十二枚,半夏一升(洗)。上八味,以水一斗二井,煮取六升,去滓。重上火,缓缓煎之,取得三升,温服一升,日三服。
        阳旦者,升阳之方,以黄芪为主;阴旦者,扶阴之方,以柴胡为主;青龙者,宣发之方,以麻黄为主;白虎者,收重之方,以石膏为主;朱鸟者,清滋之方,以鸡子黄为主;玄武者,温渗之方,以附子为主。此六方者,为六合之正精,升降阴阳,交互金木,既济水火,乃神明之剂也。

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